Le contexte culturel de la santé et du bien-être

[Sophie Kotanyi]

Dialoguer avec les nécessités de nos cultures avec une ouverture envers les diversités et les différences culturelles

En Afrique centrale, oriental et du sud, en cas d’afflictions entre autres ceux qui sont dû au SIDA, divers symptômes de ceux les plus courants liés à une infection par VIH sont fréquemment considérées par les membres des communautés comme étant liés par des causes considérées comme étant culturellement prioritaires par rapport aux possibles causes biologiques dû á une infection par le VIH.

Nous aimerions discuter ces questions avec les membres de Community Life Compétence.

L’article ci-bas présente quelques aspects concernant le contexte sociale et culturel du SIDA en Afrique Sub-Saharienne. Qu’en pensez-vous ?

Quelle est votre expérience concernant le contexte sociale et culturel du SIDA ?

Quelles sont les aspects positifs dans vos cultures locales qui peuvent être mobilisés pour supporter la protection de la vie afin de pouvoir assurer sa continuité ?

En général, les campagnes préventives contre la propagation du VIH insistent sur les influences négatives des cultures locales, alors que notre culture est un bien positif qui nous est cher et qui mérite une respect fondamental :

- Une question principale est celle d’identifier les éléments positifs dans la culture (p. ex. éducation par les rites d’initiation á devenir des adultes responsables) utiles dans le contexte du SIDA.

- Et d’identifier d’autre part quels sont les éléments de notre culture qui nécessitent un ajustement, une adaptation, permettant d’éviter des contaminations biologiques par les Virus.

Quelles sont vos expériences concrètes du potentiel d’adaptation dans votre culture concernant le domaine de la santé ?

Au lieu de vouloir éduquer et imposer, le dialogue permet de valoriser nos valeurs positives en les dynamisant au service de notre santé et de notre bien être, qui inclus bien plus que la santé de notre corps, impliquant aussi un bien être émotionnel, sociale et spirituel. Ce sont des valeurs qui nous amènent à devoir assurer une bonne relation avec nos ancêtres (qui dans de nombreuses cultures Africaines sont considérés «protéger » la santé des vivants. En cas de maladies, leurs protections a peut-être été retirée pour cause d’une transgression ou d’un manque de respect, qui dérange la relation avec nos ancêtres protecteurs. Il faut dans un tel cas, remettre cette relation en équilibre, afin de pouvoir assurer la protection des ancêtres permettant qu’un traitement biologique (à l’hôpital) puisse avoir du succès.

Bien que diverses religions, surtout les religions chrétiennes, mettent parfois en cause l’importance du rôle des ancêtres, ceux-ci continuent à représenter des valeurs familiales positives qui constituent notre identité et dont on ne peut, ni ne veut se défaire, de telle manière que le jours ne peut pas exister sans la nuit.

Qu’en pensez-vous ?

Sophie Kotanyi

Anthropologue de l’Institut Paulo Freire

Active au Mozambique, connaissant ces questions en Guiné Bissau, au Rwanda et en Uganda

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Ci-joint un article publié par CHRETIEN SIDA (France) Journal trimestriel nr. 62-3éme trim.2009:

LE SIDA EN MILIEU CULTUREL AFRICAIN

Un défi au dialogue pour atteindre une approche efficace du VIH

Par Sophie KOTANYI, anthropologue

Sophie KOTANYI a animé les journées Afrique X&S en octobre dernier. Elle s’interroge, après ses expériences sur le terrain africain, sur les interférences du social et du culturel et leur répercussions à tous les niveaux de l’approche du SIDA ( diagnostic, ‘counselling’, traitement et prévention) en milieu culturel d’Afrique subsaharienne et de migration. Elle préconise d’instaurer un vrai dialogue, de déterminer les agents influents dans les communautés et de pratiquer un counselling éclairé basé sur la tolérance, l’altérité et la complémentarité.

Compréhensions divergentes concernant la «santé» et la «contamination»

La santé, dans la culture et les représentations africaines, ne concerne pas avant tout et uniquement le bon fonctionnement du corps. La santé est davantage conçue comme un équilibre entre le psychique, le physique, le social et le spirituel[1]. La maladie, elle, est rarement perçue comme causée par la nature mais bien comme un désordre dans les relations entre les vivants et les morts (ancêtres, esprits…), ou entre les vivants et les vivants (sorcellerie, empoisonnements…)[2].

Toute maladie ou tout malheur, va provoquer une interrogation étiologique à caractère social et culturel et produire à terme son propre «diagnostic» donnant ainsi un sens à la maladie et à la mort. En milieu traditionnel africain (sauf chez les Masaïs, les Bushmen…) les causes "naturelles" de la maladie et de la mort sont rarement reconnues comme telles[3]. Les concepts socioculturels de santé ont des conséquences pour les pratiques de prévention, ainsi que sur le diagnostic et le traitement souvent influencés par les représentations de contamination sociale (pollution), bien différentes des représentations liées à la contamination biologique. La contamination sociale a été conceptualisée par Mary Douglas[4] sous le terme de "pollution" (Douglas,1961/2001), terme qui résume toutes les causalités de maladies connotées avec des transgressions de divers tabous. Les transgressions de tabous liés au sexe, au sang et à la mort sont du point de vue culturel en Afrique Centrale et Australe, souvent considérées comme étant les «véritables» causes des symptômes similaires à ceux du SIDA[5].

Interférences sociales et culturelles avec le VIH sida

Sans rituels de purification, l’impureté issue de la transgression d’un tabou a un potentiel contaminant qui touchera diverses personnes dans l’entourage proche ou communautaire de la personne qui a transgressé le tabou. Sans le traitement de ces transgressions, aucun traitement biologique ne pourra avoir d’effet. Cela explique pourquoi dans ce contexte, ce n'est pas le biologique qui est considéré comme étant le plus urgent à traiter! Il faut, d'abord, traiter ces causes "véritables" afin que les traitements antirétroviraux (ARV) contre le VIH, puissent avoir de l'effet.

Même dans les cultures africaines où les symptômes des transgressions de tabous ne sont pas connotées avec le SIDA, comme au Cameroun, un grand nombre de personnes sous traitement ARV a tendance à interrompre le traitement afin de réaliser des rituels indispensables pour apaiser les ancêtres insatisfaits, ou obtenir leurs soutiens et assurer l’efficacité du traitement biomédical (ARV)[6]. Il peut tout autant s’agir de traitements traditionnels contre des présumées attaques en sorcellerie, considérés comme étant en jeu[7].

Dialogue et nécessité de stratégie de communication adéquate

C’est là que Chrétiens et Sida pourrait avoir un rôle de médiateur en milieu africain en France et en Afrique tant il est vrai que, par le passé, le christianisme a mis du désordre dans le culturel et le social africains. Prendre le temps d’analyser ces interférences permet d’élaborer une stratégie de communication adéquate et peut susciter une plus forte motivation à la prévention et aider ainsi à éviter les interruptions néfastes des traitements. Pour bien se comprendre, ce type d’interférences culturelles ne met pas nécessairement en cause la reconnaissance de l’existence du virus HIV. Mais sans le traitement des causes sociales et culturelles, les difficultés en traitement biomédical (et cela ne manque pas en thérapie ARV) seront considérées comme étant dues au fait que les «véritables» causes du mal n’ont pas été identifiées ni bien traitées.

Par rapport au SIDA, une autre représentation sociale et culturelle joue un rôle prépondérant. C’est la connotation SIDA/sorcellerie. Les fortes fréquentations de consultations ethnopsychiatriques en France montrent l’actualité massive d’une telle interférence sociale et culturelle, très fréquente en santé, et au niveau psychosocial au sein des familles migrantes africaines.

Identification de médiateurs intermédiaires

Dans cette perspective de détermination de causes de la maladie exogènes au malade, lié à sont contexte sociale et culturel, il est urgent d'instaurer une communication incluant le respect de l'altérité des représentations et des concepts mis en situation. Cette attitude d’ouverture à l’autre contribue à instaurer un vrai dialogue basé sur une écoute attentive et un échange de connaissances réciproques. Il n’y a pas que le monde traditionnel qui doit apprendre du monde biomédical ! Il est indispensable de comprendre et reconnaître l'apport social, psychique et émotionnel de ces approches et de ces pratiques. Il est tout aussi indispensable d'identifier les intermédiaires influents aptes à faire médiation et à soutenir en connaissance de cause le dialogue nécessaire afin d’arriver à faire le pont entre les divers paradigmes en jeu. La mise en œuvre de la compréhension de l’autre et de l’identification des passeurs de sens étant acquise, on pourra alors mettre en place une communication réelle qui permettra de négocier les compromis indispensables à l’efficacité des interventions.

Selon que le milieu est urbain, périurbain ou rural, que l'Africain vit en France ou ailleurs en Europe, les agents influents pourront se révéler différents, incluant des influents religieux dans ces communautés. Pour une meilleure compréhension, il est fondamental que l’échange puisse avoir lieu dans la langue d’origine. De même, la forme de communication occidentale directe étant souvent perçue comme violente ou manquant de respect, il est indispensable d’utiliser les formes indirectes de communication, dans lesquelles l’usage de la métaphore propre à la culture des interpellés sera interprété comme un signe de respect témoigné aux personnes.

En milieu africain, on constate une multiplicité et une simultanéité récurrente des approches complémentaires. Au moment de l’entrée dans la maladie, on fait souvent appel à plusieurs «systèmes de santé». Une personne malade peut aller demander soins et conseils auprès d'un ou plusieurs tradi-praticiens et devins sans en référer à sa communauté familiale ou religieuse, ou encore au centre de santé. Il est courant qu’un rituel familial adressé aux ancêtres soit préalable ou complémentaire et en tous cas nécessaire à tout traitement biologique. En cas de diagnostic de besoin de «purification», celle-ci peut être réalisée avec un breuvage à base de plantes médicinales purgatives, et peut provoquer diarrhée ou déshydratation. Une telle forme de purification est potentiellement dangereuse pour une personne vivant avec le VIH. La stratégie de communication avec les médiateurs culturels adéquats, propose de négocier dans le cadre communautaire ou familial, les formes de «purification» traditionnellement valides et cela, sans provoquer une détérioration de l’état de santé physique. Il existe en effet des formes de «purification» traditionnelles alternatives. Les tradi-praticiens, les chefs communautaires traditionnels, les conseillers de rites d’initiations sont alors des intermédiaires utiles trop souvent sous estimer.

Ce n'est pas pour autant que la valeur thérapeutique des médications traditionnelles doit être niée. Mais peu d’ évaluations scientifiques sont en fait disponibles, hormis les expériences empiriques des praticiens depuis des générations; ainsi le corps médical reste indécis quant aux possibles interférences avec les traitements allopathiques. Mais il faut prendre en compte que bien des patients utilisent des traitements divers pour répondre aux traitements physiques et aux besoins psychiques, émotionnels, culturel, sociaux et spirituels.

Objectifs de la communication avec les agents "locaux"

La communication régulière avec les divers agents locaux, pratiquant ou non les rites traditionnels, permet d'atteindre divers objectifs:

- Provoquer un échange initial sur les représentations et interprétations sociales et culturelles des symptômes pouvant laisser penser qu’il s’agit d’un VIH sida afin d’aider à appréhender l’état de santé de la personne.

- Identifier les connotations et les interférences pouvant amener à une compréhension plus différenciée des réactions de la personne.

- Informer les tradi-praticiens de ce que "l'hôpital" dit sur le VIH et le sida, sur les modes de transmission et les méthodes de prévention.

- S’informer sur ce que ces tradi-praticiens pensent sur les symptômes du SIDA, sur le SIDA comme tel et sur le VIH. Il sera ainsi plus aisé, en collaboration avec eux, de motiver le patient pour le test VIH de dépistage, tout en respectant en simultanéité les rituels s’ils sont jugés nécessaires. Une telle complémentarité permet de donner un diagnostic qui répond aux questionnements complexes des patients et de leur entourage.

Une telle communication est une occasion pour les centres de santé de rencontrer les tradi-praticiens qui soignent aussi leurs patients, de communiquer avec eux, d’appréhender leurs pratiques, de discuter du bien fondé de certaines "purges", surtout si celles-ci conduisent à une dangereuse déshydratation (purges pouvant être utilement remplacées par des inhalations, traditionnellement connues, par exemple). Il sera également possible de gagner la "confiance" des tradi-praticiens pour qu'ils dirigent certains de leurs patients, porteurs de symptômes évocateurs, vers un centre de dépistage ou -pourquoi pas ? - qu’eux-mêmes puissent se faire dépister. Peut-être, en cas de nausées de leurs clients, leur sera-t-il aussi plus aisé de ne plus préconiser l'arrêt du traitement ARV ? Peut-être pourront-ils, en cas de projet de «purifications» jugé comme nécessaire suite à une mort (pour la veuve/le veuf) ou un avortement, proposer des formes alternatives aux relations sexuelles imposées dans certaines cultures africaines ?

Counselling, rituels, sorcellerie aides à l'intégration sociale

Il est indispensable que les personnes appelées à faire du counselling puissent recevoir une initiation à la culture et aux traditions. En milieu africain nommer directement le sexe, le sang, la mort… peut fermer toute communication et exposer l’intervenant à un rejet. Car la parole est créatrice et active. L’emploi inadéquat de certains mots peut créer une coupure radicale. Il est ainsi souhaitable que les intervenants en santé connaissent quelques mots clés en langue locale (mort, rites, interdits, tabous...). Ils découvriront que «sang» veut souvent dire bien plus que le liquide rouge de nos veines.

Vu le fait que la maladie est considérée comme signe d'un mal concernant la famille entière, ses membres feront pression sur le porteur du signe pour participer aux rituels nécessaires afin d’identifier ou de traiter les «véritables» causes du mal. L’intervenant en santé pourra constater que le rituel mis en place fait appel aux ancêtres, considérés non comme des morts mais comme des intermédiaires entre vivants et Dieu, assurant la protection des vivants. Les ancêtres, en tant que racines dont on ne peut se passer, nécessitent des actions dans leur domaine propre, sans devoir nécessairement perturber le service du soin biomédical. Par contre, pour la famille, ce rituel est jugé indispensable à l'intégration du patient dans son milieu social. Si cette complémentarité est mal comprise, elle peut provoquer l'arrêt du traitement ARV. On voit là toute l'importance de se former culturellement au counselling. Le respect envers la culture, perçu et apprécié, sera la condition d’une communication effective.

Il ne faut pas non plus négliger le potentiel d’intégration sociale de la sorcellerie. Pour la personne malade, être reconnue comme victime de sorcellerie peut éventuellement lui assurer le soutien vital de sa famille et de sa communauté. Car une personne constamment malade, qui s’affaiblirait au fil des jours, peut être considérée comme relevant de la sorcellerie. Cette connotation sida/sorcellerie est liée à la stigmatisation des personnes vivant avec le HIV, souvent provoquée par les campagnes liant le SIDA à la prostitution et à l’homosexualité. La connotation du SIDA avec la sorcellerie n’est pas défendue par les tradipraticiens; au Mozambique elle est avancée par les personnes vivant avec VIH. Cette tendance est confirmée par les données de Nathan/Lewertowski (1998) en France et par celles de Roedlach (2006) au Zimbabwe. Puisque les voies biologiques d’infections ne provoquent pas l’infection de toute personne ayant un contact potentiellement infectant, alors se pose la question du «pourquoi ?». Cette logique ramène aux conflits sociaux, qui sont considérés dans le paradigme de la sorcellerie comme existant en premier lieu dans le cadre des plus proches (famille, voisins)[8]. Afin de pouvoir gérer le «mal», il faut localiser sa source hors du patient; cela permet de le déculpabiliser, de le décharger et de lui donner un cadre métaphorique qui facilite la gestion de sa situation[9].

La complexité de l’étiologie de la sorcellerie, dans le contexte du SIDA en milieu africain, est due au fait qu’elle aide une personne vivant avec le VIH à pouvoir assurer son intégration sociale et à pouvoir obtenir la soutien nécessaire dans son entourage le plus proche. Comprenant cet aspect central d’intégration sociale de l’étiologie «sorcellerie» dans le cas de VIH, on ajustera le counselling à la réalité sociale du client en n’essayant pas de lui enlever cette béquille qu’on respectera. Puisque dans le paradigme de la sorcellerie, il n’existe que deux positions possibles; celle de la victime de sorcellerie,et celle du/présumé sorcier. Ainsi, quand de telles représentations existent, il est fondamental d’être perçu comme victime de sorcellerie, afin de ne pas être considéré comme auteur de sorcellerie. En tant que victime, le soutien des proches est assuré. Tandis qu’un auteur de sorcellerie sera isolé. Et comme l’auteur de sorcellerie a tendance á s’isoler afin de pouvoir préparer et réaliser ses présumés méfaits, tout personne qui s’isole (individualiste) est, dans ce cadre, facilement l’objet de soupçons de sorcellerie. S’y ajoute, que tout porteur de quelque chose qui se transmet de vivants à vivants, et qui peut provoquer la mort (le cas du VIH), cela se trouve tout à fait dans le cadre de la définition de la sorcellerie en milieu culturel africain.

Pour des intervenants en santé pratiquant le counselling il est nécessaire de chercher à comprendre l'étiologie socioculturelle du malheur dans toutes ses dimensions métaphoriques. Il s’agit de ne pas vouloir sortir la personne de ce paradigme mais d'élargir un champ de vision et de compréhension réciproque.

L’intégration de médiateurs culturels dans le domaine du sida devrait pouvoir aider à la négociation et assurer la pérennité de l’action. Il est à remarquer que les services de santé biomédicale, qui pourtant en milieu africain ont des difficultés à stabiliser les traitements ARV et à éviter les résistances aux remèdes, sont les mêmes qui refusent toute interférence des médecines traditionnelles dans leur domaine. S’il est indispensable que les tradi-praticiens puissent accéder aux connaissances de base sur le VIH SIDA, il est tout aussi indispensable qu’ils puissent intervenir pour éviter aux malades des influences néfastes et coordonner les approches avec le milieu médical. Dans les sociétés ou en milieu culturel africain l’intégration au groupe est fondamentale. Ceci est également valable en Europe, dans les milieux de migrations africaines. Dans ces milieux de migrations, une formation culturelle au counselling est indispensable pour que ne puissent s’installer progressivement certains malentendus. La “digestion“ des interférences sociales et culturelles prend du temps. Elle implique une forte gymnastique de tolérance et de flexibilité pour une personne de culture occidentale, facilement décalée par rapport à ces concepts. Par ailleurs un clivage par rapport aux pratiques traditionnelles de leur propre culture peut s’installer chez les professionnels de santé locaux ayant suivi une formation occidentale. Apprendre à faire le pont entre les divers paradigmes en jeu, c’est le défi permanent à assumer sur la base du respect de l’altérité.

Literature :

Augé M, Herzlich C., 1994 « Le sens du mal ». Edition des archives contemporaines, Bruxelles/Paris

Douglas M, „De la souillure: Essais ur les notions de pollution et de tabou“, La Découverte/Poche, Paris, 2001

Gausset Q., 2001: AIDS and cultural practices in Africa: The case of Tonga (Zambia). Social Science and Medicine, 52, 509-518

Green E.C.,1999a Indigenous Theories of contagious disease , Walnut Creek

Kotanyi S., 2003 „EspritsCorps“ Film sur la médecine traditionnelle au Mozambique, Maputo

Kotanyi S., 2005 „Relevanz von indigenen Konzepten von Krankheit und Ansteckung für eine wirksamere HIV-AIDS Prävention im soziokulturellen Kontext am Beispiel von Mosambik“ in Curare 28 (2005) 2+3 (p.247-264), Berlin

Lewertowski C., Nathan T., 1998 “Soigner: Le virus e le fétiche ». Odile Jaco, Paris

Roedlach A., 2006, « Witches, Westeners, and HIV: AIDS & Cultures of blame in Africa” LeftCoast Press, Walnut Creek CA

Wolf A., 2001. “AIDS, Morality and Indigenous Concepts of Sexually Transmitted Diseases in Southern Africa” in afrika spectrum 36 (1), 97-107.

Wreford H.T., 2008. ”Working with Spirit – Experiencing Izangoma Healing in Contemporary South Africa” Berghahm Books, New

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[1] Massé, 1995, « Culture et santé publique. Les contributions de l'anthropologie à la prévention et la promotion de la santé ». Edition Gaetan Morin, Montréal

[2] Augé/Herzlich, 1994, « Le sens du mal ». Edition des archives contemporaines, Bruxelles/Paris

[3] Jacobson-Widding A. & Westerlund D. 1989. “Culture, Experience and Pluralism: Essays on African Ideas of Illness and Healing”. Uppsala

[4] Mary Douglas, „De la souillure: Essais sur les notions de pollution et de tabou“, La Découverte, Paris, 2001

[5] Gausset/Morgenson, 1992/2001, Green 1999, Wolf 2000, Kotanyi:2005Wreford:2008

[6] Information provenant de trois médecins traitant le SIDA dans deux hôpitaux différents dans deux différentes régions du Cameroun, qui ont observé jusqu``a 50 % d’interruptions de thérapies ARV due à ces causalités sociales et culturelles (communication personnel, Centre SIDA, Francfort Octobre 2008).

[7] Sur l’interprétation de possible liaisons entre le SIDA et la sorcellerie, voir Farmer (2000), Roedlach (2006) et surtout Nathan/Lewertowski (1998) qui expliquent fort justement la logique psychosociale de la connotation du SIDA avec la sorecellerie en milieu culturel africain.

[8] Suzanne Lallemand, 1988, “La mangeuse d’âmes: Sorcellerie et Famille en Afrique” L’harmattan, Paris ; Denise Paulem, 1976, « La mère dévorante. Essai sur la morphologie des contes africains. Gallimard Tel, Paris, L.V :Thomas :2000

[9] Nathan:......., Nathan/Lewertowski,1998:......, Kotanyi, 2003a, 2005

[Laurence Gilliot]

Chere Sophie,

Merci beaucoup d'avoir partage cet excellent article avec nous. J'ai beaucoup appris en le lisant, plus specificiquement l'importance d'etre considere comme victime de sorcellerie (et non pas comme sorcier) afin d'assurer le soutien de la famille.

L'experience de la Constellation a ses racines entre autre en Thailande du Nord, une region du monde qui a une des meilleures strategies face au VIH. Tu peux en savoir plus en lisant l'histoire de Phayao sur notre site. Le Buddhisme est profondement enracine dans la culture thailandaise. Il est interessant de connaitre un des fondements: les 4 verites nobles.
1ier verite: La souffrance existe
2ieme verite: Il y a des causes a cette souffrance
3ieme verite: il exisite un chemin pour sortir de la souffrance
4ieme verite: La fin de la souffrance/ le bonheur est possible

L'implication est que les communautes en Thailande du Nord ont reellement reconnues que le sida etait un probleme qui les concernait, ils ont ensuite discute des causes profondes de cette souffrance et des moyens pour en sortir.

Notre experience en Afrique, dans des communautes qui ont progresse face au VIH, est fort similaire. Dans certaines de ces communautes, des facilitateurs stimulent la discussion sur le VIH, sur la reconnaissance du VIH dans le contexte local, sur les facteurs de vulnerabilites de chacun, l'inclusion, etc. Presque toujours la communaute nous dit que c'est la premiere fois qu'ils parlent ouvertement du VIH. Et les gens passent aussitot a l'action.

Les aspects culturels peuvent faire parti de la solution, car la culture, la spiritualite et les connaissance de la medicine traditionnelle peuvent etre une force pour la communaute.

Par exemple, je sais que au Burundi, apres avoir fait leur autoevaluation, certains villages ont vu que les marriages etait un moment de vulnerabilites car la fete a lieu le soir. Ces villages ont alors decide de feter les marriages la journee et ils ont implique les chefs religieux dans cette decision.

Par rapport a la sorcellerie, j'ai encore pas mal de questions. La sorcellerie mene les gens a trouve la cause du VIH en dehors d'eux-meme. Cela pose probleme car cela ne permet pas une discussion profonde sur les causes et les facteurs de vulnerabilites du VIH. Qu'est-ce que les autres en pensent?

Merci encore d'avoir partage et j'espere pouvoir continuer a apprendre de toi et de l"institute de Paulo Freire. Nous pensons que nos approches sont tres proches l'unes de l'autre.

Bien a toi,

Laurence